Bron: Fonds voor arbeidsongevallen – informatiefolder

U bent het slachtoffer van een arbeidsongeval.
Wat is dat nu precies? Wie doet wat? Wat wordt vergoed?
Wat is de rol van uw ziekenfonds?
En wat doet de arbeidsongevallenverzekeraar?

Wat is een arbeids(weg)ongeval?
Een arbeidsongeval is een ongeval dat een werknemer overkomt tijdens en door het feit van de uitvoering van zijn arbeidsovereenkomst en dat een letsel veroorzaakt. Het letsel werd veroorzaakt door een plotselinge gebeurtenis.Plotse gebeurtenissen kunnen zijn: een val, zich verbranden, maar ook opwinding door angst. Een letsel kan lichamelijk ( bvb. een brandwonde) of mentaal ( bvb. een zenuwinzinking) zijn. Nood aan medische verzorging volstaat. ook de schade aan een prothese ( bijvoorbeeld een bril) kan vergoed worden.
De werknemer staat onder het daadwerkelijk gezag van de werkgever op het ogenblik dat het ongeval zich voordoet. Dat gezag beperkt zich niet tot de werkuren. een ongeval tijdens de pauze of een personeelsfeest komen ook in aanmerking.Een arbeids(weg)ongeval is een ongeval dat gebeurt op de weg naar en van het werk.Het ongeval moet zich voordoen op het \”normale traject\”.Dat is niet noodzakelijk de kortste weg: een langer traject kan veiliger of sneller zijn. Het traject blijft normaal als U een omweg moet maken om bijvoorbeeld de kinderen naar school te brengen of collega\’s op te halen (carpooling).

Wat moet U bewijzen?

U wordt als slachtoffer van een arbeidsongeval erkend als U bewijst dat er een plotselinge gebeurtenis plaatsvond, dat U een letsel opliep en dat het ongeval zich tijdens het uitvoeren van de arbeidsovereenkomst heeft voorgedaan. Aan die drie voorwaarden samen moet U voldoen. Bij een arbeidswegongeval moet U ook nog kunnen bewijzen dat het ongeval zich voordeed op het normale traject van en naar het werk
Als U het nodige bewijs levert, wordt automatisch aangenomen dat het letsel werd veroorzaakt door een plotselinge gebeurtenis en dat het ongeval door het uitvoeren van de arbeidsovereenkomst werd veroorzaakt. Tenzij uiteraard de arbeidsongevallen-verzekeraar het tegendeel aantoont.

Wat moet U doen?

U brengt uw werkgever onmiddelijk op de hoogte (ook al wordt het werk niet onderbroken). Hiervoor bestaat geen bijzonder formulier. U vermeldt de namen van de getuigen, zowel zij die het ongeval hebben gezien ( rechtstreekse getuigen) als zij met wie U erover hebt gepraat (onrechtstreekse getuigen).Laat de letsels zo snel mogelijk vaststellen door een arts. Breng ook uw ziekenfonds op de hoogte. In het volgende puntje leest U waarom.
De werkgever moet binnen de tien werkdagen ( de zaterdag geldt als een werkdag) aangifte doen bij de arbeidsongevallenverzekeraar, te rekenen vanaf de dag na het ongeval. Als de werkgever geen aangifte doet, kunt uzelf uw ongeval aangeven binnen een termijn van drie jaar.
Als de verzekeraar uw arbeidsongeval aanvaardt, zal hij U vergoeden. Indien hij twijfelt, kan hij een onderzoek instellen. Het is mogelijk dat U een medisch onderzoek moet ondergaan. Weigert hij de erkenning als arbeidsongeval en bent U het daar niet mee eens, dan kunt U de zaak voorbrengen bij de arbeidsrechtbank van uw woonplaats.

Wat is de rol van uw ziekenfonds?

In afwachting van een schadeloosstelling door de wetsverzekeraar, kunt U zich richten tot uw ziekenfonds. Het ziekenfonds vergoedt U, maar vordert dat bedrag achteraf terug van de verzekeraar. U kunt geen akkoord sluiten met een verzekeraar die de terugvordering in het gedrang zou brengen. Als de schade door de verzekeraar wordt vergoed, moet U uw ziekenfonds daarvan op de hoogte brengen.
Let wel: uw ziekenfonds kent enkel een uitkering toe als U binnen de ziekteverzekering minstens 66% arbeidsongeschikt bent. Die uitkering is in de meeste gevallen lager dan die waarop U aanspraak kunt maken ten aanzien van de verzekeraar.


Wat betaalt de arbeidsongevallenverzekeraar?

Hij vergoedt de geneeskundige verzorging, het inkomensverlies en bij een dodelijk ongeval ook de begrafeniskosten. Hij vergoedt geen stoffelijke of morele schade. Die kan enkel verhaald worden op een aansprakelijke derde, als die er is. Een overzicht van de vergoedingen:
*Kosten voor geneeskundige verzorging:
Verzorging, hospitalisatiekosten, farmaceutische producten, enzovoort. De terugbetaling is beperkt tot het ziekteverzekeringstarief. Er worden geen ereloon- of kamersupplementen vergoed. Protheses en orthopedische apparaten krijgt U volledig terugbetaald.
*Reiskosten:
Verplaatsingen in functie van de nodige verzorging of op vraag van het Fonds voor Arbeidsongevallen, de verzekeraar, of de arbeidsrechtbank. Ambulancevervoer en openbaar vervoer worden volledig vergoed. Verplaatst U zich met de wagen, dan krijgt U 0,2479€/km indien de verplaatsing  meer dan 5 km enkel traject bedraagd, dus heen en terug 10 km.
*Tijdelijke arbeidsongeschiktheid:
Bij volledige arbeidsongeschiktheid hebt U voor de dag van het ongeval recht op de vergoeding van het loonverlies. Vanaf de dag na het ongeval krijgt U een dagvergoeding: (basisloon x 90%/365. Het basisloon is het loon dat U tijdens het jaar dat het ongeval voorafgaat, hebt verdiend in functie waarin U op het ogenblik van het ongeval werkte. De wet bepaalt 25.893,45€ als maximum.
*Blijvende arbeidsongeschiktheid:
Als de letsels niet meer evolueren,(\’consolidatie\’ of het ogenblik waarop dat medisch bepaald wordt) wordt de dagvergoeding vervangen door een jaarlijkse vergoeding die wordt berekend op het basisloon en op de graad van de blijvende ongeschiktheid.
Bijvoorbeeld: een werknemer met een arbeidsongeschiktheidsgraad van 16% en een  basisloon van 20.823,06€ heeft recht op een jaarlijkse vergoeding van (16 x 20.823,06)/100 = 3.331,69€
Is de graad van blijvende ongeschiktheid minder dan 5% dan wordt de jaarvergoeding met de helft verminderd. Ze wordt met een kwart verminderd, indien de ongeschiktheid tussen de 5 en de 10% bedraagt.
*Overlijden:
Bepaalde rechthebbenden ontvangen een renter om het inkomstenverlies te dekken. De verzekeraar betaalt een vergoeding voor de begrafeniskosten((basisloon x 30)/365). Hij draagt ook de kosten voor het overbrengen van de overledene naar de begraafplaats die de familie kiest ( zelfs in het buitenland).

(Bron: Fonds voor arbeidsongevallen)

 

Behandelende geneesheren zoals uw huisarts of specialist, gaan soms niet akkoord met de het voorgestelde percentage blijvende arbeidsongeschiktheid of vroegtijdige opgelegde werkhervatting door de verzekeringsarts.

Bij afsluiten van het dossier door de arbeidsongevallenverzekering dient bij blijvend letsel het correcte percentage blijvende arbeidsongeschikhtheid worden vastgelegd.

Bij discussies kan er een gemeenschappelijke onderzoek worden georganiseerd tussen de verzekeringsarts en uw eigen raadsgeneesheer, zodat er een aanvaardbaar vergelijk kan volgen. De arbeidsrechtbank is ook bevoegd. Bij deze keuze dient dan een gerechtsdeskundige arts worden aangesteld die dan een gerechtsexpertise organiseert.